التوحد

* اللمحة التاريخية والنظريات المفسرة للإصابة بالتوحد .

* تشخيص التوحد والأعراض المصاحبة له .

* علاج حالات التوحد ” الأعراض المصاحبة – مهارات الطفل ” .

* برنامج اللوفاس ومناهجه ” المبدئي – المتوسط – المتقدم ” .

 

 

 

* اللمحة التاريخية عن اكتشاف التوحد :

            في أثناء الحرب العالمية الثانية كان الفكر السائد لدى البعض أن يتم عزل الأطفال المعاقين ذهنيا ، وفي هذه الأثناء ظهر الطبيب النفسي الأمريكي ليو كانر Leo Kanner  عام 1943 وقام بالملاحظة الدقيقة لأحد عشر طفلا من هؤلاء الأطفال فوجد أن لديهم نمط سلوكي واحد وبعد الملاحظة حدد الآتي :

• أنهم يتصفوا بالانسحابية .
• ليس لديهم القدرة الطبيعية على التواصل مع الآخرين .
• لديهم تاخر في النمو اللغوي .
• تبدأ هذه الأعراض خلال السنوات الثلاث الأولى من العمر .
• غالبا ما يكون الطفل المصاب بالتوحد الطفل الأول للأسرة .

وأطلق على هذه الافتراضات اسم ” النظرية النفسية لتفسير الإصابة بالتوحد ” والتي أثبتت صحتها فيما بعد ولكنه يعاب عليه أنه أخطأ في تفسيرها حيث أنه أرجع ذلك إلى أن هؤلاء الأطفال تعرضوا إلى عنف – سوء معاملة – فقدان الأمان بعد الولادة من الوالدين وخاصة الأم ولذلك أطلق عليها لقب الأم الثلاجة  ومن ثم فقد تقوقع هؤلاء الأطفال حول أنفسهم وأطلق عليهم الأوتيزم ” التوحديين ” وصنفه على أنه مرض عقلي .

 

والدليل على خطأ هذا التفسير :

• مدى اشتياق الوالدين لولادة أطفالهم وخاصة الطفل الأول فكيف يعاملونه بقسوة .
• هناك بعض الأمهات يتوفين بعد الولادة ولا يصاب المولود بالتوحد .
• بم أن الأم لها نفس المشاعر فلم يولد لها طفل توحدي وآخر طبيعي .

ومن هنا وللرد على افتراضات هذه النظرية من حيث تصنيف التوحد على أنه مرض عقلي جاءت المقارنة التالية بين التوحد كأحد الإعاقات والشيزوفرينيا كأحد الأمراض العقلية وهي كالتالي :

مقارنة بين  ” التوحد ” كأحد الإعاقات و ” الشيزوفرينيا ” كأحد الأمراض العقلية

التــــــوحـــــد	الشيزوفرينيا
يبدأ خلال السنوات الثلاث الأولى من العمر	يبدا عند مرحلة المراهقة
50% لديهم درجة أو أخرى من التأخر العقلي	ذكائهم عادي أو أعلى من المتوسط
لديهم تاخر في النمو اللغوي	ليس لديهم تأخر بجانب وجود هذيان
لا يحتاج التوحد إلى طبيب أو علاج	يحتاج إلى طبيب أو علاج
لا توجد معه هلاوس بصرية / سمعية / حسية	توجد معه هلاوس بصرية / سمعية / حسية

ويتضح من خلال الجدول السابق أنه لا يمكن تصنيف التوحد على أنه مرض عقلي وذلك ما أكد عليه الدليل الإحصائي التشخيصي ” DSM III  ” عام 1980 وصنفه على أنه أحد الإعاقات النمائية الشاملة .

من المصادفات العجيبة أكتشف العالم النمساوي Hans Asperger في فيينا بالنمسا عام 1943 م حالات تختلف في سماتها وأعراضها عن حالات كانر المسماة بالتوحد، وقام بنشر بحثه باللغة الألمانية، ولم يتم التعرف عليه في أمريكا بسبب الحرب العالمية الثانية، وفي عام 1981 ألتقي أسبرجر بأحدي أطباء الأطفال الإنجليزية Lorna Wing والتي تعاني أبنتها من أعراض التوحد في أحدى اللقاءات العلمية في فيينا، وقامت بتلخيص بحثه ضمن سلسلة من دراسة الحالات كانت تقوم بإصدار تقارير دورية عنها باللغة الإنجليزية، وفي عام 1991 أصدر العالم البريطاني Frith كتابة عن التوحد والاسبرجر الذي نشر فيه نتائج بحوث أسبرجر باللغة الإنجليزية، والتي كانت سابقاً تسمى التوحد ذو الأداء الوظيفي العالي high functioning autism أو أعاقة التوحد الخفيف mild autism، ومن ثم عرفت تلك الحالة وسميت باسم مكتشفها ” متلازمة أسبر جر Asperger`s Syndrome، بعد دراسة آلآف الحالات في اوروبا وأمريكا، مما برر إعتباره إعاقة مستقلة بالإضافة إلى التوحد تحت مظلة أضطرابات النمو الشائعة.

حالات أخرى سميت ” متلازمة ريت Rett`s syndrome” باسم مكتشفها الطبيب النمساوي Dr. Andreas Rett، الذي أكتشف وجود حالات تختلف في أعراضها وسماتها عن التوحد، وقام بمتابعة تلك الحالات لعدة سنوات، وكتب عن نتائج بحوثة مقالا في أحد الدوريات العلمية عام 1965 باللغة الألمانية، فلم تثير مقالته أي اهتمام في الدوائر الطبية، وفي عام 1985 قام الطبيب السويدي Bengt Hagberg بترجمة هذا المقال ونشره باللغة الإنجليزية، ثم قام هذان الطبيبان ” بينجت وريت”  بزيارة أمريكا ودراسة عدد من حالات الفتيات الأمريكيات، وأثناء زيارتهما لمعهد في مدينة بالتيمور بولاية ميريلاند أعلنا عن إصابة بعض الفتيات بنفس الأعراض والسمات، والتي عرفت بعد ذلك بمتلازمة ريت .

وقبل عام1980 كانت الإعاقات المعروفة حينها هي :

• الإعاقة الذهنية ” داون “
• الإعاقة الحركية ” الشلل الدماغي “
• الإعاقة الحسية ” كف البصر – الصمم “
• الإعاقات المرضية المزمنة ” السرطان – السل – أمراض القلب “

وفي عام 1980 تم استبدال الإعاقة الذهنية بالإعاقات النمائية لتشمل :

• الأوتيزم ” إعاقة نمائية شاملة “
• فرط الحركة وتشتت الانتباه .
• الإعاقات الدراسية ” بطئ التعلم – صعوبات التعلم ” .

4- الإعاقة النمائية المتخصصة ( عسر القراءة ” ديسلكسيا ” – عسر الكتابة ” ديسجرافيا ” .

* تعريف التوحد ” الأوتيزم ” :

         هو أحد إعاقات النمو المؤثرة والمسببة في عجز الإنسان مدى الحياة وينتج عن خلل وظيفي في مكان ما بالجهاز العصبي المركزي ويترتب عليه قصور في فهم وتعلم واستعمال اللغة وكذلك التفاعل الاجتماعي مع الآخرين والبيئة المحيطة به .

وكلمة أوتيزم Autism  هي مشتقة من كلمة يونانية وهي Autos وتعني ” الذات – النفس ” وهو ما يفسر التعريف السابق ويؤكد على الخلل الواضح لدى المصابين بالتوحد في التفاعل الاجتماعي فهم يتمركزون حول الذات ومن ثم يكون لديهم قصور في فهم وتعلم واستعمال اللغة .

1 ) النظرية النفسية :

وقد سبق الحديث عنها في الجزء الخاص ببداية تفسير التوحد على يد الطبيب الأمريكي ليو كانر .

 

2 ) النظرية العضوية :

وهي التي تعزى ظهور التوحد نتيجة للأسباب الآتية :

• خلل عضوي في الجهاز العصبي المركزي .
• قلة كمية الدم التي تصل إلى المخ .
• تضخم المخيخ مما يؤدي إلى أنه لا يعمل بصورة جيدة .
• نقص أو ضمور في الفص الجبهي للمخ .

3 ) النظرية الكيميائية :

والتي تقوم على أساس أن الاتصال بين الخلايا العصبية اتصال كيميائي ولذا فإن أي خلل في الموصلات العصبية الكيميائية ما بين الخلايا يؤدي إلى عدم أدائها لوظيفتها بصورة جيدة وبالتالي لا تعمل بكفاءة .

4 ) النظرية الجينية :

وتفترض هذه النظرية أن هناك جين لا يسبب التوحد لدى الأب وآخر لدى الأم وعند تزاوجهما يندمج هذين الجينين فيولد طفل توحدي .

5 ) النظرية الحسية :

وتقوم هذه النظرية على أنه لا يوجد تكامل بين الحواس بعضها البعض وتتصف بما يلي :

• زيادة في الاستقبال الحسي لحاسة واحدة أو أكثر .
• نقص في الاستقبال الحسي لحاسة واحدة أو أكثر .
• زيادة ونقص في الاستقبال الحسي لحاسة واحدة أو أكثر .
• Mono channel استقبال القناة الواحدة .

* تطور تشخيص التوحد وفقا للدليل الإحصائي التشخيصي ” DSM ” :

تشخيص اضطراب التوحد والطبعة الثالثة  DSM III

• الأوتيزم الكامل لابد وأن تتوافر فيه الشروط التالية ” زملة كانر “
• لديه مشاكل في النمو الاجتماعي والقدرة على تكوين وفهم العلاقات الاجتماعية .
• لديه مشاكل في التواصل اللفظي وغير اللفظي .
• لديه مدى ضيق ومحدود للاهتمامات والأنشطة .
• شبيه التوحد : يتوافر فيه شرط أو اثنين من الشروط السابقة .
• نطاق التوحد : مجموعة من الزملات أو المتلازمات

أمثلة :

• زملة اسبرجر : لديهم لغة جيدة – قدرات عقلية مرتفعة – مشاكل في التوافق الحركي ” الأحمق حركيا “
• زملة ريت : والتي تصيب البنات فقط ومن سماتها

 نمط حركي معين – عصر اليدين – تنمو لمدة سنة أو سنتين ثم تمر بمرحلة ثبات ثم تتدهور حركيا ثم ثبات ثم تتدهور وغالبا تتوفى .

تشخيص اضطراب التوحد و الطبعة الرابعة المعدلة ” DSM IV “

 

تضمنت الطبعة الرابعة المعدلة من هذا الدليل شمول اضطراب التوحد كفئة مستقلة ضمن مظلة ما يعرف باسم الإضطرابات النمائية الشاملة (Pervasive Developmental Disorders-PDD)

إلى جانب أربعة أضطرابات أخرى تتقاطع معه في بعض الأعراض السلوكية ولعل الآلية التي عرض فيها اضطراب التوحد في هذه الطبعة قد لاقت قبولا واسعا في الميدان لما لها من خصوصية توضيحية شاملة لجملة الأعراض السلوكية التي تميز اضطراب التوحد عن غيره من الفئات الأخرى ضمن نفس المظلة المقترحة. كما وأن هذه الطبعة قد وضحت جملة المعايير التشخيصية التي يجب الإستناد إليها عند تشخيص اضطراب التوحد ( الجدول ١ ) .

وفي هذا السياق ، فإن الطبعة الرابعة المعدلة عرفت التوحد “بأنه قصور نوعي يظهر في ثلاثة مجالات نمائية هي: التفاعل الاجتماعي، والقدرة على التواصل ( بنوعيه اللفظي وغير اللفظي )، وجملة من الأنماط السلوكية و الإهتمامات و الأنشطة المحدودة و التكرارية و النمطية” و التي يجب أن يكتمل ظهورها قبل سن الثالثة من العمر .

( الجدول رقم 1 (

المحكات التشخيصية الخاصة باضطراب التوحد كما وردت في الطبعة الرابعة المعدلة للدليل الإحصائي والتشخيصي

	( أ ) ما مجموعه ٦ أو أكثر من الفقرات الواردة في البنود ( ١ ) و ( ٢ ) و ( ٣ ) بالاضافة الى ٢ على الأقل من البند ( 1 ) و واحدة على الأقل لكل من البندين ( ٢) و ( ٣) التالية:   * البند ( ١ ) : قصور نوعي في التفاعل الاجتماعي معبر عنه في اثنتين على الأقل مما يلي: 1- قصور واضح في القدرة على استخدام المهارات غير اللفظية المتعددة و المتضمنة الامثلة التالية التواصل العيني المباشر، وتعابير الوجه، والأوضاع الجسمية، والايماءات لتنظيم آلية التفاعل الاجتماعي. 2- الفشل في تطوير العلاقات مع الرفاق بصورة تتناسب مع العمر الزمني. 3- ضعف القدرة التلقائية على مشاركة المتعة و الانجاز و الإهتمامات مع الآخرين و ذلك من خلال ضعف القدرة على عرض او إحضار ( جلب) او الإشارة الى الأشياء قيد الإهتمام. 4- نقص التفاعل الاجتماعي و الإنفعالي المتبادل و الذي قد يبدو في نقص القدرة على الإرتباط بالآخرين أو إدراك حالاتهم الإنفعالية.
	* البند ( ٢ ) : قصور نوعي في التواصل معبر عنه في واحد على الأقل مما يلي: ١- تأخر او نقص كلي في اللغة المنطوقة او القدرة على الحديث. ٢- عدم القدرة على إنشاء المحادثات مع الآخرين أو الإستمرار بها. ٣- الإستخدام النمطي و التكراري للغة أو استخدام لغة فردية خاصة بالطفل غير مفهومة. ٤- النقص في القدرة على اللعب الإيهامي التلقائي ( العفوي ) أو اللعب الاجتماعي المقلد و المناسب للعمر الزمني.   البند ( ٣ ) : أنماط سلوكية و إهتمامات و أنشطة محدودة و تكرارية و نمطية معبر عنها في واحدة على الأقل مما يلي: ١- الإنشغال الزائد في واحدة أو أكثر من الإهتمامات النمطية و المحدودة و التي تبدو غير إعتيادية من حيث مستوى شدتها و نوعية تركيزها. ٢- الإلتزام الجامد ( غير المرن ) غير الوظيفي بعدد من الحركات الروتينية أو الطقوسية. ٣- حركات جسمية نمطية و تكرارية مثل ( رفرفة اليدين ، النقر بالأصابع ) . ٤- الانشغال الزائد عن الحد بأجزاء الأشياء.   ( ب ) تأخر أو أداء غير طبيعي في واحدة على الأقل من المجالات التالية مع ضرورة ظهور ذلك قبل سن ٣ سنوات :   ١- التفاعل الإجتماعي. ٢- اللغة كما تستخدم في التواصل الإجتماعي. ٣- اللعب الرمزي أو التخيلي.   ( جـ ) لا ينسب هذا الإضطراب الى عرض ريت أو إضطراب التفكك ( الإرتداد ) الطفولي .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تشخيص اضطراب التوحد و الطبعة الخامسة ” DSM V “

 

لعل للتطورات الحديثة التي طرأت على آلية فهمنا للفئات التي تندرج ضمن مسمى الاضطرابات النمائية الشاملة ( PDD )  و التي وردت في الطبعة الرابعة المعدلة للدليل بالغ الأثر في أحداث تغيير جوهري في هذه الفئة ولعل من الأمثلة على ذلك هو الاتفاق بأن متلازمة ريت لم تعد اضطرابا معرفا سلوكيا كغيرها من باقي الفئات وانما قد أصبحت اضطرابا معرفا جينيا نظرا لتوصل العلماء للجين المسبب لحدوثها “Mecp2 “

لذا فإن الطبعة الخامسة قد استثنت هذه المتلازمة كواحدة من فئات اضطراب طيف التوحد ولعل اهتمام العلماء الزائد في آليات تشخيص اضطراب التوحد وغيره من الاضطرابات تشخيصا دقيقا يهدف إلى إزالة الغموض و التقاطع بين هذه الاضطرابات، دفع اللجنة العلمية التي تولت إعداد الطبعة الخامسة إلى تغيير مسمى الفئة ومعايير تشخيصها. وبناء على ذلك فإن الطبعة الخامسة للدليل الإحصائي تستخدم الآن مسمى جديد هو اضطراب طيف التوحد (ASD) والذي يجمع ما كان يعرف سابقا باضطراب التوحد(AD)  , ومتلازمة أسبرجر (Asperger Syndrome) , واضطراب التفكك الطفولي (CDD) , و الاضطراب النمائي الشامل غير المحدد  (PDD NOS)ضمن مسمى واحد على شكل متصلة تختلف مكوناتها باختلاف عدد و شدة الأعراض كما أن الطبعة الخامسة من الدليل قد أوردت اضطراب طيف التوحد ضمن مظلة الاضطرابات النمائية العصبية (Neurodevelopmental Disorders)  والتي تتضمن الفئات التالية إلى جانب فئة اضطرابات طيف التوحد: الاضطرابات العقلية (Intellectual Disabilities) , واضطرابات التواصل (Communication Disorders) , وضعف الانتباه والنشاط الزائد (ADHD) , وصعوبات التعلم المحددة (Specific LD) , والاضطرابات الحركية (Motor Disorders)

* أهم التغيرات التي طرأت على فئة اضطراب التوحد وفقا للمعايير الجديدة:

 

١– استخدام تسمية تشخيصية موحدة (Single Diagnosis)

تضمنت المعايير الجديدة توظيفا لمسمى موحد هو “اضطراب طيف التوحد – Autism Spectrum Disorder (ASD) حيث يتضمن هذا المسمى كلا من ” اضطراب التوحد، ومتلازمة أسبرجر والاضطرابات النمائية الشاملة غير المحددة و اضطراب التفكك الطفولي ( والتي كانت فئات أو اضطرابات منفصلة عن بعضها البعض في الطبعة الرابعة المعدلة من  ( DSM

حيث تم تجميعها في فئة واحدة دون الفصل بينها. كما وتضمنت المعايير الجديدة اسقاط متلازمة ريت من فئة اضطراب طيف التوحد. ولعل التعليل الذي تم تقديمه من قبل لجنة إعداد هذه المعايير الجديدة يكمن في أن هذه

الفئات أو الاضطرابات لا تختلف عن بعضها البعض من حيث معايير تشخيصها وانما اختلافها يكمن في درجة شدة الأعراض السلوكية، ومستوى اللغة، و درجة الذكاء لدى أفرادها. لذا، فإن الدليل قد عمد إلى جمعها

في فئة واحدة لاتختلف في آلية تشخيصها. كما وأن اللجنة تبرر اسقاط متلازمة ريت لكونها متلازمة جينية قد تم اكتشاف الجين المسبب لها. كما أن الدليل قد فرض على المشخصين  تحديد ما يعرف بمستوى الشدة     (Level of Severity) و التي يتم بناء عليها تحديد مستوى ونوع الدعم الخدمي و التأهيلي (Level of Support)   الذي يجب العمل على تقديمه لتحقيق أقصى درجات  الاستقلالية الوظيفية في الحياة اليومية.

٢– التشخيص استنادا على معيارين أثنين بدلا من ثلاثة معايير :

تضمنت المعايير الجديدة الاستناد إلى معيارين أثنين في عملية التشخيص بدلا من المعايير الثلاثة التشخيصية التي كانت مستخدمة من قبل الطبعة الرابعة المعدلة. حيث تتضمن المعايير الجديدة التشخيص وفقا لمعياري القصور في التواصل الاجتماعي Social Communication ، التفاعل الاجتماعي Social Interaction

و الصعوبات في الأنماط السلوكية و الإهتمامات و الأنشطة المحدودة و التكرارية و النمطية . ويكمن الفرق هنا عن الطبعة الرابعة المعدلة، في أن الطبعة المعدلة كانت تستخدم معيارا ثالثا وهو القصور النوعي في التواصل.

٣- عدد الأعراض التي يتم التشخيص بناء عليها (Number of Diagnostic Symptoms)

تضمنت المعايير الجديدة ما مجموعه ٧ أعراض سلوكية موزعة كما يلي: ٣ أعراض في المعيار الأول و ٤ أعراض في المعيار الثاني. وعلى العكس من ذلك، فقد استخدمت المعايير القديمة ١٢عرضا سلوكيا موزعة على شكل ٤ أعراض سلوكية لكل معيار تشخيصي.

  4-  تحديد مستوى شدة الأعراض (Identification of Severity Levels)

تشترط المعايير الجديدة على المشخصين تحديد مستوى شدة الأعراض لأغراض تحديد مستوى ونوع الدعم الخدمي و التأهيلي  (Level of Support) الذي يجب العمل على تقديمه لتحقيق أقصى درجات الاستقلالية الوظيفية في الحياة اليومية. وتوظف المعايير الجديدة ثلاثة مستويات لهذه الشدة لكل معيارتشخيصي ( الجدول رقم ٢ ) وعلى العكس من ذلك، فلم توظف المعايير القديمة مثل هذا الاجراء في تحديد مستوى الشدة. و لعل السبب من وراء اضافة هذا الشرط يكمن في الدمج الذي تضمنته المعايير الجديدة لفئتي متلازمة اسبرجر و الاضطرابات النمائية الشاملة غير المحددة و التي كانت فئتين منفصلتين عن بعضهما وعن التوحد في الطبعة الرابعة.

  ٥- المدى العمري (Age of Onset)

تضمنت المعايير الجديدة توسيعا للمدى العمري الذي تظهر فيه الأعراض لتشمل عمر الطفولة المبكرة والممتد حتى عمر ٨ سنوات  بدلا عن المدى العمري المستخدم من قبل المعايير القديمة و هو عمر3 سنوات.

  ٦- الاستجابات غير الإعتيادية للمدخلات الحسية (Hyper/Hypo-reactivity to Sensory Inputs)

تضمنت المعايير الجديدة في بعدها الثاني ( المعيار الثاني ) الإشارة إلى الاستجابات غير الإعتيادية للمدخلات الحسية كواحدة من الأعراض السلوكية التي إن وجدت لدى الطفل فهي تعتبر أساسية في تشخيصه، وعلى العكس من ذلك فلم تستخدم المعايير القديمة مثل هذا العرض كواحد من الأعراض الأساسية وإنما جرت العادة في الميدان أن يكون من الأعراض المساندة.

ِ ٧- الأضطرابات المصاحبة   (Accompanying Disorders)

اشترطت المعايير الجديدة على المشخصين تحديد مدى وجود اضطرابات أخرى مصاحبة لاضطراب طيف التوحد لدى الطفل عند التشخيص ( الجدول رقم  ٢) وهو شرط لم تذكره المعايير القديمة كشرط تشخيصي وإنما أوصى به الميدان عند الحاجة إليه.

٨–  إقتراح فئة تشخيصية جديدة هي فئة اضطراب التواصل الإجتماعي  ( Social Communication Disorder )

أضافت الطبعة الخامسة من الدليل فئة تشخيصية أخرى تعرف باسم اضطراب التواصل الاجتماعي والتي تعتبر التشخيص المناسب للطفل الذي تنطبق عليه الأعراض السلوكية ضمن البعد ( المعيار) الأول لفئة اضطراب طيف التوحد ولاتتواجد لديه الأعراض السلوكية في البعد ( المعيار) الثاني .

وبذلك ، فإن انطباق الأعراض في كلا البعدين يسبب التشخيص باضطراب طيف التوحد، في حين أن انطباق الأعراض في المعيار الأول فقط يسبب التشخيص باضطراب التواصل الاجتماعي حيث من المتوقع أن الأطفال المشخصين بالاضطرابات النمائية الشاملة غير المحددة PDD NOS يمكن أن يشخصوا ضمن هذه الفئة .

٩- عدم الحاجة إلى التشخيص الفارقي ضمن طيف التوحد

حيث أن التغييرات التي طرأت على المفهوم البنائي للفئة قد قدمت مفهوم متصلة التوحد بعد استثنائها لفئتي متلازمة ريت و اضطراب التفكك الطفولي ودمجها لفئات اضطراب التوحد و متلازمة اسبرجر و الاضطرابات النمائية الشاملة غير المحددة ضمن فئة واحدة هي اضطرابات طيف التوحد. لذا، فإن المشخصين العاملين في الميدان ليسوا معنيين بقضية تفريق اضطراب التوحد عن غيره من الاضطرابات التي كانت قديما تشاركه بنفس المعايير التشخيصية، وإنما يتوجب عليهم تقدير مستوى الشدة لتحديد الدعم المراد تقديمه وفقا لمستوى شدة الأعراض.

كما أن المعايير الجديدة قد تناولت في شقها الثاني ضرورة العمل على تأكيد وجود الاضطرابات المصاحبة لاضطرابات طيف التوحد وليس تفريقها عنه. فالمعايير الجديدة تؤكد امكانية المصاحبة لاعاقات أخرى ويتوجب على المشخصين توضيح تلك الاضطرابات عند انطباق معاييرها التشخيصية ومصاحبتها للتوحد.

١0- التوجه نحو التشخيص الذي يقود إلى تحديد الخدمات المراد تقديمها

يمثل تركيز المعايير الجديدة في شقها الثالث على ضرورة تحديد مستوى الخدمات ( الدعم ) نهجا جديدا

نحو ربط التشخيص بتحديد مستويات الدعم المطلوبة. ولعل هذا التوجه لم يتواجد في الطبعة الرابعة

المعدلة حيث كان توجه تلك الطبعة تشخيصيا فقط .

الجدول رقم ( ٢ )

ملخص لأهم الفروق بين المعايير التشخيصية القديمة و المعايير التشخيصية الجديدة

معيار المقارنة	DSM IV	DSM V
مسمى الفئة	الاضطرابات النمائية الشاملة (PDD)	اضطراب طيف التوحد ( (ASD
بنية الفئة	مظلة لخمسة اضطرابات نمائية متقاطعة في الأعراض	متصلة لثلاثة فئات ممتدة وفقا لمستوى شدة الأعراض
مكونات الفئة	خمسة اضطرابات هي : التوحد، اسبرجر،ريت، الاضطرابات النمائية الشاملة غيرالمحددة، اضطراب التفكك الطفولي	فئة واحدة متصلة تتضمن ما كان يعرف بـ التوحد ، واسبرجر، و الاضطرابات النمائية الشاملة غير المحددة ضمن فئة واحدة فقط
محكات التشخيص	ثلاثة محكات: التفاعل الاجتماعي، التواصل، السلوكيات النمطية	محكين : التفاعل و التواصل الاجتماعي، السلوكيات النمطية
مستوى الشدة	خمسة اضطرابات منفصلة تمثل اختلافا في شدة الأعراض	تحديد مستوى الشدة وفقا لثلاثة مستويات ضمن فئة واحدة
المصاحبة لإعاقات أخرى	غير محددة	محددة : الإعاقة العقلية اضطرابات اللغة، الحالات الطبية و الجينية، اضطرابات السلوك
المدى العمري لظهورالأعراض	٣ سنوات	الطفولة المبكرة ( ٨ سنوات )

1 ) عدم وجود اتصال بصري

التفسير :

• أن الطفل التوحدي لا يستطيع تحمل كمية الضوء المباشر لوجهه لذا فإنه يحاول أن يتجه الاتجاه المريح له من حيث الرؤية وهي النظرة الجانبية .
• عدم ارتياحه للألوان وخاصة الألوان الزاهية .
• يهتم بالجزء وليس بالكل .
• لديه مشكلة في الحلاقة وذلك بسبب لمعة المرايا في صالون الحلاقة نتيجة الضوء الساقط عليها .
• يروا في الظلام أحسن من الأطفال الطبيعيين .
• يركز في الصور الصغيرة أفضل من الصور الكبيرة .

2 ) الحركات التكرارية :

أمثلة : هز الرأس – غمز العين – حركة الأصابع أمام العين – الرفرفة – الأرجحة

التفسير : في هذه الحالة يسترجع الطفل حركاته أثناء فترة تواجده في رحم الأم وتنتج هذه الحركات عن :

الشعور بالفراغ – الخوف والقلق

وهناك مادة الاندروفين Endorphins تساعد على تقليل الخوف ، كما أنه يجب أن نشغل وقت فراغه بأنشطة يحبها .

3 ) المقاومة للتغيير :

التفسير : وذلك نتيجة عدم القدرة على التكيف / قصور في الإدراك

ويجب في هذه الحالة أن يمر الطفل بالكثير من التجارب حتى يتعود عليها وبعد ذلك يتم تعميمها .

         لكي يكون التدخل العلاجي فعالا ويؤتي ثماره على نحو ما يفيد ينبغي أن يبدأ مبكرا لأن الكشف والتشخيص المبكر والمبادرة بتنفيذ برنامج العلاج والتأهيل المناسب يوفر فرصا أكثر فاعلية للشفاء المستهدف أو تخفيف شدة الأعراض وقد أشارت العديد من الأبحاث إلى أن التدخلات العلاجية التي تحدث قبل سن الخامسة تكون أكثر فاعلية وأكثر تأثيرا في نمو الطفل التوحدي .

         وهناك مجموعة من المبادئ التي ينبغي مراعاتها في استخدام أي برنامج علاجي وهي :

• التركيز على تطوير المهارات وخفض المظاهر السلوكية غير التكيفية .
• تلبية الاحتياجات الفردية للطفل وتنفيذ ذلك بطريقة شمولية ومنتظمة وبعيدة عن العشوائية .
• مراعاة أن يكون التدريب بشكل فردي وضمن مجموعة صغيرة .
• مراعاة أن يتم العمل على مدار العام .
• مراعاة تنويع الأساليب المستخدمة في التدريب .
• مراعاة أن يكون الوالدين جزء من القائمين بالتدخل .

وكما أن أشرنا إلى تعدد النظريات المفسرة للإصابة بالتوحد تعددت أيضا الأساليب العلاجية المستخدمة في التخفيف من آثار وأعراض التوحد ونذكرها فيما يلي :

أولا : أساليب التدخل النفسي

         والتي تستند إلى ما قدمه ليو كانر 1943 ” مكتشف التوحد ” أن سبب الإصابة بالتوحد يرجع إلى وجود قصور في العلاقة الانفعالية والتواصلية بين الوالدين ” وخاصة الأم ” والطفل وبذلك نظر للآباء خلال عقدين من الزمن على أنهم السبب في حدوث إضطراب التوحد لدى أطفالهم ، إلى أن جاءت الطبيبة النفسية Martha Welch وابتكرت أسلوب العلاج بالعناق ” Holding Therapy ” والذي يعمل على تكسير الحاجز بين الأم وطفلها عن طريق عمل جلسات جماعية يحتضن فيها الأمهات أطفالهن لمدة 45 دقيقة .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ثانيا : أساليب التدخل السلوكي

         تعد برامج التدخل السلوكي هي الأكثر شيوعا واستخداما وفاعلية في العالم حيث تركز على جوانب القصور الواضحة التي تحدث نتيجة اضطراب التوحد وتكمن أهميتها فيما يلي :

• أنها مبنية على مبادئ يمكن أن يتعلمها الناس غير المهنيين ويطبقونها بشكل سليم بعد تدريب وإعداد لا يستغرقان وقت طويل وهو ما يسهم بشكل كبير في تدريب الوالدين خاصة على تطبيقه مع الطفل .
• يمكن قياس تاثيرها بشكل علمي واضح ودون عناء كبير أو تاثير بالعوامل الشخصية التي غالبا ما تتدخل في نتائج القياس .
• نظرا لعدم وجود اتفاق على أسباب حدوث التوحد فإن هذه الأساليب لا تعير اهتماما للأسباب وإنما تهتم بالظاهرة ذاتها .

وهناك العديد من البرامج التي تندرج تحت هذا النوع من الأساليب نلخصها فيما يلي :

1 ) برنامج لوفاس

         ويسمى أحيانا تحليل السلوك التطبيقي ” Applied Behavior Analysis ” ومبتكر هذا الأسلوب العلاجي هو Ivor Lovaas عام 1978 وهو أستاذ الطب النفسي بجامعة لوس أنجلوس وهذا النوع من التدخل قائم على النظرية السلوكية والاستجابة الشرطية بشكل مكثف فيجب ألا تقل مدة العلاج عن 40 ساعة في الأسبوع ولمدة عامين على الأقل ، وينقسم إلى ثلاثة مناهج تتفق وشدة أعراض التوحد لدى الطفل على النحو التالي :

2 ) برنامج معالجة وتعليم التوحديين وذوي إعاقات التواصل ” TEACCH  “

Treatment and Education of Autistic and Related Communication Children Handicapped

          وهذا البرنامج من إعداد إيريك شويلر وزملائه في ولاية نورث كارولينا في أوائل السبعينات ويشتمل على مجموعة من الجوانب العلاجية اللغوية والسلوكية ويتم التعامل مع كل منها بشكل فردي .

         كما يقدم أيضا خدمات التشخيص والتقييم لحالات التوحد ويعطي اهتماما كبيرا للبناء التنظيمي للعملية التعليمية الذي يؤدي إلى تنمية مهارات الحياة اليومية والاجتماعية عن طريق الإكثار من استخدام المثيرات البصرية التي يتميز بها الطفل التوحدي .

3 ) العلاج بالحياة اليومية ” DLT ” Daily Life Therapy

          ابتكر هذا الأسلوب من العلاج الطبيبة Kiyo Kitahara من اليابان ولها مدرسة في ولاية بوسطن تحمل هذا الإسم ويطلق على هذا الأسلوب مدرسة هيجاش وهي كلمة باليابانية تعني الحياة اليومية وينتشر هذا النوع من العلاج في اليابان ويتم بشكل جماعي ويقوم على افتراض مؤداه أن الطفل المصاب بالتوحد لديه معدل عالي من القلق ، فهو يركز على التدريبات البدنية والذي يطلق فيها هرمون الإندروفين Endorphins التي تحكم القلق والإحباط بالإضافة إلى كثير من الموسيقى مع السيطرة على سلوكيات الطفل غير المناسبة ولكن هذا النوع من العلاج مازال موضع بحث ولم يتم التأكد بعد من مدى فاعليته .

4 ) برنامج استخدام الصور في التواصل ” PECS ” Picture Exchange Communication System

         نشأت فكرة هذا البرنامج عن طريق Bondy Forst عام 1994 ويتم في هذا البرنامج استخدام صور كبديل عن الكلام ولذلك فهو مناسب فقط للتوحديين الذين يعانون من عجز لغوي حيث يتم البدء في التواصل عن طريق تبادل صور تمثل ما يرغب فيع الطفل مع الشخص الاخر ” الأب ، الأم ، المدرس ” حيث ينبغي على هذا الآخر أن يتجاوب مع الطفل ويساعده على تنفيذ رغباته ويستخدم الطفل في هذا البرنامج رموزا أو صورا وظيفية رمزية في التواصل ” طفل يأكل ، يشرب ، يقضي حاجته ، يقرأ ………. إلخ “

5 ) العلاج بالتكامل السمعي ” AIT ” Auditory Integration Therapy

         وقد ابتكر هذه الطريقة Berard عام 1993 وافترض في هذا النوع من العلاج أن الأشخاص التوحديين مصابين بحساسية في السمع ” فهم إما مفرطين في الحساسية أو لديهم نقص في الحساسية السمعية ” ولذلك فإن طريقة العلاج هذه تقوم على تحسين قدرة السمع لدى هؤلاء عن طريق عمل فحص سمع أولا ثم يتم وضع سماعات على آذان الأطفال بحيث يستمعون لموسيقى تم ترتيبها بشكل متسلسل حيث تؤدي إلى تقليل الحساسية المفرطة أو زيادة الحساسية في حالة نقصها . ويشمل الاستماع لهذه الموسيقى مدة 10 ساعات في الأسبوع بواقع جلستين يوميا كل جلسة لمدة 30 دقيقة .

6 ) العلاج بالتكامل الحسي ” SIT ” Sensory Integration Therapy

         أول من بحث في هذا النوع من العلاج هي Jane Ayers ويقوم على أساس أن الجهاز العصبي يقوم بربط وتكامل جميع الحواس الصادرة من الجسم وبالتالي فإن أي خلل في ربط أو تجانس هذه الحواس مثل ” الشم ، السمع ، البصر ، التذوق ، اللمس ، التوازن ” قد يؤدي إلى أعراض التوحد وهذا النوع من العلاج قائم على تحليل هذه الحواس ومن ثم العمل على توازنها .

ثالثا : أساليب التدخل الطبي

         مع إزدياد القناعة بأن العوامل البيولوجية قد تلعب دورا في حدوث الإصابة بالتوحد فإن المحاولات جادة لاكتشاف الأدوية الملائمة لعلاجه وحتى الآن لا يوجد علاج طبي يؤدي بشكل واضح إلى تحسن الأعراض الأساسية المصاحبة للإصابة بالتوحد ، والعلاج الطبي يمكن أن يقدم المساعدة في تقليل المستويات المرتفعة من الإثارة والقلق ويقلل من السلوك التخريبي أو التدميري ولكنه لا يؤثر في جوانب القصور الأساسية ويمكن أن يؤدي إلى مشكلات أسوأ ولذلك يجب تجنبه إن أمكن أو استخدامه بحذر.

         وهناك العديد من العقاقير التي تستخدم مع الأطفال التوحديين مثل العقاقير المنبهة ومنشطات الأعصاب ومضادات الاكتئاب والعقاقير المضادة للقلق والعقاقير المضادة للتشنجات .

رابعا : أساليب العلاج بالفيتامينات

         أشارت بعض الدراسات إلى أن استخدام العلاج ببعض الفيتامينات ينتج عنه تحسنا في السلوكيات فقد أجريت في فرنسا دراسة عام 1982 وأشارت نتائجها إلى أن العلاج بفيتامين ب6 ينتج عنه تحسنات سلوكية في 15 طفل من مجموعة قوامها 44 طفل توحدي وفي دراسات أخرى في عام 1988 قررت أن خلط فيتامين ب6 مع الماغنسيوم ينتج عنها تحسنا أفضل من استخدام فيتامين ب بمفرده .

خامسا : العلاج بالحمية الغذائية

         أشار بعض الباحثين إلى أن الور الذي يلعبه الغذاء والحساسية المخية له في حياة الطفل الذي يعاني من التوحد دور بالغ الأهمية ، والمقصود بالحساسية المخية هو التأثير السلبي على المخ والذي يحدث بفعل الحساسية للغذاء والتي تؤدي إلى انتفاخ أنسجة المخ والتهابات مما يؤدي إلى اضطرابات في التعلم والسلوك ولعل من أهم هذه المواد الغذائية التي تسبب هذا النوع من الاضطرابات هي

اللوز – التفاح – البرقوق – الفراولة – التوت – الكريز – العنب – البرتقال – الطماطم – اليوسفي – مكسبات الطعم – مرقة الدجاج – النكهات – الشيبسي – الشيكولاتة – الحلويات – البيبسي ومادة الكولا .

وبالإضافة إلى ذلك فهناك بعض المواد الأخري التي ينتج عنها نفس الأثر في ظهور هذه الاضطرابات وهي

مادة الفينول الموجودة في الشامبو ومعجون الأسنان – مادة الرصاص الموجودة في عوادم السيارات / الدهانات القديمة / شم رائحة ورق الجرائد / القلم الرصاص .

كما أن هناك إحدى الدراسات التي ربطت ظهور مثل هذه الاضطرابات بعدم قدرة الجسد على تكسير بعض البروتينات مثل الجلوتين والذي يوجد في القمح والشعير والكازين الذي يوجد في لبن الأبقار ولبن الأم .

ولذلك فإن مفتاح المعالجة الناجحة في هذا النوع من العلاج هو معرفة المواد المسببة لهذه الاضطرابات والامتناع عن التعرض لها أو تناولها .